病历出现修改或资料不全，需要核实修改方式、形成时间和缺失内容，不能直接得出医院必须承担全部赔偿的结论。规范更正、依法补记与伪造篡改的性质不同。民法典规定特定病历问题可以导致医疗机构过错被推定，但诊疗关系、损害、因果关系及赔偿范围，仍需结合证据和适用规则审查。
本文围绕南岸医疗纠纷中常见的病历异议进行分析。以下情境均为说明证据方法而设定的假设，不是本所办案结果，也不指向具体医院。发生纠纷后，应在持续获得必要治疗的同时，依法固定病历和相关材料。
一、情境一：两次复制的病历不一样，第一步不是直接认定篡改
假设：患者第一次拿到的病程记录没有某项内容，出院后复制件增加了相关描述。先核对两份材料的获取日期、是否盖章、页码与目录、病历名称、对应就诊阶段，以及第一次复制时该部分是否已经完成。住院尚未结束时取得的阶段性资料，与最终完整病案，并不必然具有同样页数。
应建立差异清单：原页第几行写了什么、后页增加或删去了什么、内容关系到哪一次检查或处置、需要医院解释什么。医嘱、护理、检验、麻醉和手术记录可以交叉核对。例如某项处置在病程中记载已完成，却与对应医嘱执行时间不一致，就应具体核查时间及执行记录，不能仅标注“整份病历不真实”。
纸质病历书写出现错字，现行书写规范要求保留原记录可辨，采用规定方式更正，注明时间并由修改人签名。上级医务人员也有审查修改下级病历的职责。因此，看到双线更正或上级修改，不能脱离程序和内容直接认定伪造；反过来，覆盖原字、无法辨认原记录或无法解释的实质变化，也不能只以“常规修改”一笔带过。
抢救急危患者未能及时书写的相关记录，可以依规定在抢救结束后六小时内据实补记并注明。要核对的是抢救是否真实、结束时间、补记时间和内容依据，不能把这项规则扩大为所有病历随时补写，也不能把依法补记一概认定违法。
二、情境二：电子病历打印后没有修改痕迹，能证明从未修改吗
假设：医院提供的打印件格式整齐，患者怀疑一段诊疗时间后来发生变化。纸面外观本身无法回答后台操作问题。电子病历应用规范要求保存操作痕迹、时间与人员信息，并设置书写、审核、修改的权限与时限；归档后原则上不得修改，特殊修改需履行规定审批并留痕。
可以针对具体病历记录，依法提出核对创建、修改、审核、归档时间及操作人员信息的请求，并说明争议与医疗责任的联系。2025年电子病历信息使用管理通知继续强调权限、流程、授权和使用记录管理。技术核验应围绕有争议的记录开展，患者不能自行登录或获取医院后台权限。
患者暂时无法取得操作记录，并不等于可以断言后台数据已被删除。在诉讼中可向法院提出具体的调查取证、证据保全或提交材料申请，写明相关数据由谁控制、时间范围及证明目的。涉及真实性的专业问题，必要时依法通过具备能力的专业人员或鉴定解决，而非凭手机拍摄的屏幕作唯一判断。
电子病历封存复制件，也应考虑载体可靠、双方签封、不可修改以及操作记录可追溯等要求。只把几页截图存在家属手机里，与按规定共同封存的病历资料，在完整性和证明作用上存在区别。
三、复制与封存各解决什么问题
复制是为了取得可核对、可使用的病历资料；封存是为了固定特定时间已形成的资料状态。患者依法有权查阅、复制有关病历，包括门诊、住院、医嘱、检验影像、手术麻醉、病理、护理及医疗费用等资料。申请时应写明本人身份、就诊期间、病历范围；由代理人或近亲属办理的，按实际身份提交相应证明与授权材料。
发生纠纷需要封存或启封时，应由医患双方在场进行。封存可以使用原件或复制件，由医疗机构保管；清单应由双方签字或盖章并各持一份。尚未完成的病历，可以先封存已经完成部分，再对按规定完成的后续部分另行封存，避免把“病历还没齐”理解为所有材料都不能固定。
核对清单时，应关注份数、页数、记录名称、日期和封存载体。存在争议可以在清单或另附说明中具体写明，而不是抢走原件或自行撕拆封袋。若某项材料无法当场提供，应记录名称、院方说明及后续补交安排。
涉及输液、输血、注射或用药等实物的纠纷，还可能需要依规定共同封存相关实物。药袋、输液器、血液等材料有各自的保管与检验要求，病历封存不能替代实物处理，更不宜自行更换容器或破坏现状。
四、病历问题何时可能引起过错推定
民法典第一千二百二十二条列明违反相关诊疗规范，隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历，以及遗失、伪造、篡改或违法销毁病历等情形。适用时应先明确具体事实及相关证据。不是只要患者主张缺页，就无需任何核实地推定医疗机构过错。
假设：争议围绕某次手术中的处理，但关键麻醉记录长期无法提供。患者可以说明材料与争议的关系，依法申请法院要求医疗机构提交。医疗损害司法解释规定，医疗机构未在法院指定期限内提交其保管的相关病历，法院可以依相应条款推定有过错；因不可抗力等客观原因无法提交的，另按规定处理。
因此，申请书应具体写到资料名称、住院号、日期、与哪项争议有关及谁保管，而不是泛称要求医院证明一切。医院的补交、缺失解释、保管记录和其他关联资料，也应进入审查。材料后来补齐与此前为何未交，是可以分别核查的问题。
即使依法适用过错推定，也应区分被推定的过错与最终责任范围。患者原有疾病、诊疗行为、后续治疗以及其他原因对损害的作用，需要综合评估；若关键资料缺失导致因果关系或原因力无法鉴定，法院还需结合妨碍举证的具体原因、各方举证能力和其余证据确定法律后果，不能套用统一赔偿百分比。
五、鉴定前先处理病历争议，避免带着错误前提鉴定
医疗损害责任纠纷中，患者应首先提交就诊和受到损害的证据。关于医疗过错、因果关系等专业问题，无法自行证明时，可以依法申请鉴定。鉴定并不只是鉴定伤残等级，还可涉及诊疗过错、与损害的关联及原因力、说明同意义务、护理休息营养期限等具体事项。
诉讼中的送鉴材料需要真实、完整、充分，法院应组织质证。不符合要求的，应依法更换或补充。对有争议的材料，应由法院作出相应认定，不能让鉴定机构自行挑选对某一方有利的版本。提出异议时，应写清争议页、差异内容和为何影响鉴定前提。
例如患者认为术前已经发生某种异常，而后补病程记载为术后出现，应结合检验、生命体征、护理及影像时间核对。若异常出现时间会影响对处置是否及时的评价，便应先明确这个事实争点，再据此确定鉴定材料。单纯对排版或无关错别字不满，通常不能替代对诊疗与损害关系的分析。
鉴定意见形成后，仍可核对是否遗漏关键材料、是否回答委托事项、论证与结论是否一致。可依法提出书面异议、申请鉴定人说明或出庭；需要医学专业意见时，也可依法申请有专门知识的人参与。不同意结论本身，并不当然产生重新鉴定的权利。
六、病历争议之外，还应同步保留哪些材料
损失证明可以按发生项目整理：后续治疗病历和票据、护理必要性与实际支出、误工对应的工作收入减少资料、交通住宿的实际用途，以及与损害相关的鉴定材料。后续医院的记录有助于反映损害状态，但其记录的“患者自述前次医院处理不当”不能直接等同于专业过错结论。
就诊时间线可以从原有疾病、首次诊疗、异常出现、再次处置、转院到后续恢复依次排列，每一项附来源。咨询律师时可先提供完整目录和主要争议页，尽量保留原文件与盖章复制件，避免只发送剪裁过的截图，导致前后语境和日期无法核对。
还应把沟通记录与医疗记录区分保存。院方愿意补偿、协商或解释，不必然等于承认全部医疗责任；患者同意先支付某项费用，也不必然表示已经最终解决纠纷。拟签协议应明确款项性质、覆盖损失、后续治疗及是否终局解决，不能只凭口头理解。
七、南岸患者可以怎样推进
按“取得资料、固定争议、核对专业问题、明确损失与请求”的顺序推进，可以减少反复协商却没有证据进展的情况。医患双方可自愿协商，也可依法申请人民调解、行政调解或提起诉讼。不同途径应以实际医疗机构及案件情况确定承办主体，不能只根据患者居住在南岸就推断所有事项都由南岸的同一部门受理。
紧迫的证据保全事项应及时提出；医疗质量投诉与民事赔偿是不同程序，行政处理结果可能成为有关材料，但不能直接代替全部民事争点的证明。向社会公开病历前，应考虑患者本人和第三人的隐私，完整原件宜通过依法办理纠纷的渠道提交。
这类案件要争取的是可核验的记录与有依据的责任判断。把“哪里不一致、为什么影响诊疗评价、应由谁补充什么材料”说明白，才有助于依法处理病历问题及其赔偿后果。
法律与规范来源
- 医疗损害责任纠纷司法解释（2020年修正）：就诊损害举证、病历提交、鉴定与质证规则。
- 医疗纠纷预防和处理条例：第十六、二十四、二十五条等。
- 病历书写基本规范（2010年）：规范更正及抢救补记。
- 电子病历应用管理规范（试行）与2025年电子病历信息使用管理通知：权限、操作留痕、归档修改与封存。