医保信息与真实就诊，先要建立身份关联
王某于二〇二一年八月投保百万住院医疗保险，随后两年续保。二〇二三年十一月因右乳癌治疗，十二月申请理赔。保险公司援引某县中医院二〇一九年至二〇二〇年的医保记录，称其曾有心衰、糖尿病等病史，拒绝给付。
新乡中院二〇二六年三月公布此案，非本所承办。获嘉县法院一审认为，保险公司提供的医保资料不能证明王某实际到该院就诊，且所载内容与王某真实三甲医院检查、病历存在矛盾。争点首先是这段既往病史是否确实属于被保险人，不是已经确认有病后再讨论病名对不对或是否告知。
未如实告知的抗辩，不能跳过基础事实的证明
保险法第十六条围绕订约询问、如实告知及法定解除条件作出规定。保险人主张既往疾病影响承保，应先提供能够证明被保险人实际病史及相关条件的证据，不能只在医保信息里看到姓名或病种就结束核查。
本案法院特别比较记录与真实检查、病历之间的矛盾，认为仅凭所提交医保信息不足以证明既往疾病。医保资料并非当然无效，完整原始就诊、身份核验、诊断、检验及费用记录可以相互印证；但信息来源、记载对象及相反证据需要具体回应。也不能把法院未认可保险人证明，改写成已经查明有人盗用医保或医院伪造病历，公开材料没有作此认定。
六万余元判项，应按实际保障与结果理解
获嘉县法院判保险公司支付保险金及住院津贴合计六万四千八百七十八元，二审维持。公开来源未披露案号、具体裁判日和二审法院名称。不能因案例由新乡中院发布，就代原文补出二审审理法院。
保险产品名称、实际保障项目和赔款构成应以合同及裁判为准，本案结果不意味着所有乳癌患者投保任意医疗险都能一次领取同额款项。持续缴费、投保满几年、疾病严重等事实，也不能代替对保险责任和具体抗辩的审查。
收到拒赔理由后，应逐项核对哪些资料
保存原始投保问卷、健康告知、各年度保单、理赔申请和书面拒赔理由，取得本人真实病历、检查及医保记录。针对有争议的历史记录，列明时间、医院、身份、病种和与同期检查的冲突，请求核实原始就诊资料；不能只重复一句自己身体一直很好。
保险法第二十二条要求提供所能提供的事故性质、原因及损失等证明，保险人认为不完整应及时一次性通知补充。消费者应诚实配合调查并保留提交记录，保险人也应回应具体矛盾。本案说明，对既往症的判断从真实病史证据开始；证明链条缺失时，不能用一张未经充分核实的信息摘录替代全部拒赔条件。
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